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SpecialTransportationRequest
INSTRUCTIONS :
District
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Dufferin-Peel Catholic DSB
Other Schools
Upper Grand District School Board
Wellington Catholic District School Board
School
Grade
Student Last Name
Student First Name
Gender
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F
M
N
S
X
Birth Date
Student ID
Alternate ID
More than one student matches the criteria submitted. Please select the student to use
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Section I – Renseignements sur l’élève
HORAIRE DE L'ÉLÈVE (transport spécial requis):
Régulier
5/jrs semaine
Lundi
Le matin
L’après-midi
Le matin et l’après-midi
Mardi
Le matin
L’après-midi
Le matin et l’après-midi
Mercredi
Le matin
L’après-midi
Le matin et l’après-midi
Jeudi
Le matin
L’après-midi
Le matin et l’après-midi
Vendredi
Le matin
L’après-midi
Le matin et l’après-midi
Remarques/autres
Adresse de la résidence:
No. civique
Nom de la rue
App.
Ville
Code postal
Téléphone (résidence)
Téléphone – mère, tutrice (travail)
Téléphone père, tuteur (travail)
Adresse d’embarquement le matin:
Adresse de la résidence (voir section ci-dessus)
Si l’adresse est différente, complétez la section ci-dessous:
No. civique
Nom de la rue
App.
Ville
Code postal
Nom de la personne contact
Numéro de téléphone
Numéro de téléphone alternatif
Adresse de débarquement l’après-midi:
Adresse de la résidence (voir section ci-dessus)
Si l’adresse est différente, complétez la section ci-dessous:
No. civique
Nom de la rue
App.
Ville
Code postal
Nom de la personne contact
Numéro de téléphone
Numéro de téléphone alternatif
Section II – Service requis (cochez toutes les cases qui s’appliquent)
taxi, fourgonnette
à la porte
siège rehausseur
animal de soutien
personne de soutien
harnais
Mensuration de la poitrine
Poids:
Date d'instauration du service
Date d'annulation du service
* L'utilisation d'un ensemble de retenue (harnais) est justifiable que dans les cas médicaux nécessitant un support physique pour le maintien de la posture de l'élève. Le harnais ne peut pas être utilisé pour gérer les comportements de l'élève.
Section III – Raison pour le transport spécial (cochez toutes les cases qui s’appliquent)
Veuillez cocher la case appropriée
Fauteuil roulant
Béquilles, déambulateur
Cécité
Module spécialisé (hors zone)
Raison médicale
:
École provinciale (article 19)
Section 20
diagnostique
Autres
:
Section IV – Transport
À bord du véhicule
Comment interagir et communiquer avec l’élève
Réactions comportementales possibles (ex. : fuite, agressivité)
Stratégie d’intervention (ex. : musique, objet pour garder occupé)
Responsabilités de l’école
Lors de l’embarquement
Accompagner l’élève jusqu’au véhicule. Attacher la ceinture de sécurité du fauteuil roulant de l’élève/attacher harnais/boucler ceinture de sécurité du véhicule.
Lors du débarquement
Accueillir l’élève au véhicule selon l’horaire établi. Détacher ceinture de sécurité/détacher harnais.
Responsabilités des parents, tuteurs et tutrices
Lors de l’embarquement
Attacher la ceinture de sécurité du fauteuil roulant de son enfant/attacher harnais/boucler ceinture de sécurité du véhicule.
Lors du débarquement
Accueillir son enfant au véhicule selon l’horaire établi. Détacher ceinture de sécurité/détacher harnais.
Autres
Section V – Communication (cochez toutes les cases qui s’appliquent)
L’élève peut voyager avec d’autres élèves
L’élève comprend le français
Commentaires
L’élève comprend l’anglais
Commentaires
L’élève a besoin d’outil de communication additionnel
Précisez (ex. : tableau illustrateur)
Médicaments
Liste sur la personne (élève)
Emplacement (ex. : sac à dos)
À communiquer aux services d’urgence
Allergies
Section VI – Commentaires
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I acknowledge that transportation procedures will apply.
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